在日常生活中，当我们或家人寻求医疗帮助时，内心都充满了信任与期待。然而，医疗活动本身具有复杂性和不确定性，有时，不幸的医疗损害事件还是会发生。面对突如其来的身体或精神创伤，以及随之而来的经济负担，很多朋友可能会感到迷茫、无助，不知道如何维护自己的合法权益。当诊疗行为未能达到预期效果，甚至造成了不良后果，我们应当如何理性应对？相关的赔偿又是如何界定和计算的呢？这其中涉及诸多法律层面的问题，需要细致地梳理和专业的指引。
什么是医疗损害责任？
首先，我们需要理解一个核心概念：医疗损害责任。这与过去常提的医疗事故有所不同。根据我国《民法典》的相关规定，医疗损害责任是指患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这里的诊疗活动范围很广，不仅包括传统的疾病治疗，也涵盖了例如医疗美容等服务。最高人民法院的司法解释也明确，患者因在美容医疗机构或者开设医疗美容科室的医疗机构实施的医疗美容活动中受到人身或者财产损害提起的侵权纠纷案件，同样适用医疗损害责任的相关规定。
构成医疗损害责任，通常需要满足几个基本条件：
1.患者确实受到了人身或财产损害。这种损害是客观存在的，可以是身体上的伤残、功能障碍，也可以是因此产生的经济损失。
2.医疗机构或其医务人员在诊疗活动中存在过错。这种过错是指违反了法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的行为。判断是否存在过错，需要结合当时的医疗水平、患者病情的紧急程度、个体差异等因素综合考量。
3.医疗机构的过错行为与患者的损害后果之间存在因果关系。也就是说，患者的损害确实是由医疗机构的过错行为直接或间接导致的。
相较于医疗事故需要经过特定的行政鉴定程序来认定，医疗损害责任更侧重于民事侵权责任的范畴，法院在审理此类案件时，会依据侵权责任的构成要件进行判断。
发生医疗损害后，第一步该做什么？
一旦怀疑发生医疗损害，最重要也是最紧急的第一步，就是保全证据，尤其是关键的病历资料。
关键证据：及时保全病历资料
病历资料是记录整个诊疗过程最直接、最全面的载体，它详细记载了患者的病情、检查结果、诊断意见、治疗方案、用药情况、手术记录、护理过程等等。无论是与医疗机构协商、申请调解，还是最终走向诉讼，病历资料都是认定事实、判断责任的核心依据。
根据《民法典》第一千二百二十二条的规定，病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录等。患者有权查阅、复制这些由医疗机构保管的病历资料。
因此，在发生争议后，患者或其近亲属应尽快向医疗机构提出书面申请，要求复印或封存相关病历。医疗机构有义务提供复印服务。如果担心病历被修改或隐匿，可以申请在医患双方在场的情况下共同对原始病历进行封存，并在封条上签字盖章。实践中，如果患者依法向法院申请医疗机构提交由其保管的病历资料，而医疗机构无正当理由（如不可抗力）未在法院指定期限内提交，法院可能会推定医疗机构存在过错。这无疑对患者维权是有利的。
如何确定医疗机构是否存在过错？
确定医疗机构是否存在过错是医疗损害责任认定的核心环节，也是实践中的难点。
认定过错的法律依据与考量因素
法院或相关鉴定机构在判断医疗机构是否存在过错时，并非凭空臆断，而是有着明确的法律和专业依据。主要是依据《民法典》等法律、相关的医疗卫生管理行政法规、部门规章以及各种临床诊疗指南、技术操作规范、常规等。这些规范为医疗行为划定了标准线。
同时，认定过错不能脱离具体情境。最高人民法院的司法解释指出，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素。例如，在偏远地区、医疗资源有限的情况下，对医疗机构的要求可能与大城市的三甲医院有所不同；对于急危重症患者的抢救，其风险和决策紧迫性也需要被纳入考量。
举证责任的分配：谁来证明？
谁主张，谁举证是民事诉讼的一般原则。在医疗损害纠纷中，根据最高人民法院的司法解释，患者首先需要承担初步的举证责任，即证明自己到该医疗机构就诊、并受到了损害。这通常通过挂号单、缴费凭证、初步的诊断证明等可以实现。
然而，考虑到医患双方在医学知识、信息获取能力上的巨大差距，法律对举证责任进行了特殊的安排。当患者完成了初步举证，并主张医疗机构有过错、且诊疗行为与损害之间有因果关系时，如果患者因为专业知识的限制无法提供直接证据，可以依法向法院申请进行医疗损害鉴定。法院通常会准许。
此时，举证责任在一定程度上发生了转移或倒置。医疗机构如果主张自己不承担责任，就需要提供证据证明其诊疗行为符合规范，没有过错，或者存在《民法典》第一千二百二十四条规定的免责事由（例如患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；限于当时的医疗水平难以诊疗等）。如前所述，如果医疗机构无故不提交关键病历资料，也可能被推定存在过错。
医疗损害鉴定：专业问题的裁判员
医疗损害鉴定是解决医疗纠纷中专门性、技术性问题的重要途径。它通常由具备相应资质的鉴定机构组织医学专家进行。
鉴定的事项非常广泛，根据最高人民法院司法解释第十一条，可以包括：
- 实施诊疗行为有无过错；
- 诊疗行为与损害后果之间是否存在因果关系以及原因力大小（即过错在损害后果中所占的比重）；
- 医疗机构是否尽到了说明义务、取得患者或者患者近亲属明确同意的义务（即知情同意权）；
- 如果涉及医疗产品（如药品、器械），判断其是否有缺陷、该缺陷与损害后果之间是否存在因果关系及原因力大小；
- 患者损伤残疾程度；
- 患者后续治疗可能需要的护理期、休息期、营养期等；
- 其他需要鉴定的专门性问题。
鉴定意见是法院审理案件的重要参考依据，但并非唯一依据。法院会对鉴定意见进行审查，并结合其他证据和案件事实作出最终判决。当事人如果对鉴定意见有异议，可以申请鉴定人出庭作证接受质询，也可以申请有专门知识的人（如其他医学专家）出庭，对鉴定意见或案件涉及的其他专门性问题提出意见。
医疗损害赔偿范围包括哪些？如何计算？
一旦认定医疗机构需要承担赔偿责任，接下来的问题就是赔偿哪些项目以及如何计算数额。
法定的赔偿项目清单
根据相关法律法规及司法解释，医疗损害赔偿主要包括以下项目：
1.医疗费：指为治疗医疗损害所发生的必需、合理的医疗费用，通常凭票据支付。需要注意的是，这不包括治疗患者原发疾病的费用。如果结案后确实需要继续治疗，法院通常会支持后续的基本医疗费用。
2.误工费：根据患者因医疗损害导致无法工作而减少的收入计算。有固定收入的，按实际减少的收入计算（但有上限，一般不超过当地上一年度职工年平均工资的三倍）；无固定收入的，参照当地上一年度职工年平均工资计算。
3.护理费（或称陪护费）：患者住院期间或出院后因生活不能自理需要专人护理的费用。计算标准通常参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准或者当地上一年度职工年平均工资。
4.住院伙食补助费：参照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算。
5.营养费：根据患者受损害的程度、恢复状况及医疗机构的意见酌情确定。
6.交通费：患者及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的、必需的交通费用，凭票据计算。
7.住宿费：外地就医等情况下，患者及其必要的陪护人员实际发生的、必需的住宿费用，参照当地国家机关一般工作人员出差住宿标准计算，凭票据支付。
8.残疾赔偿金（若造成残疾）：根据患者的伤残等级，参照当地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
9.残疾辅助器具费（若造成残疾且需要）：因残疾需要配置补偿功能器具（如假肢、轮椅等）的，按照普通适用器具的合理费用计算。
10.丧葬费（若造成死亡）：按照受诉法院所在地上一年度职工月平均工资标准，以六个月总额计算。
11.死亡赔偿金（若造成死亡）：按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入或者农村居民人均纯收入标准，按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
12.被扶养人生活费（若造成残疾丧失劳动能力或死亡）：根据扶养人丧失劳动能力程度或死亡，参照当地城镇居民人均消费性支出和农村居民人均年生活消费支出标准计算。被扶养人为未成年人的，计算至十八周岁；被扶养人无劳动能力又无其他生活来源的，计算二十年。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。
13.精神损害抚慰金：根据侵权人的过错程度、损害后果、侵权人承担责任的经济能力、当地平均生活水平等因素确定。造成死亡或严重残疾的，赔偿数额会相对较高。
各项费用的计算标准与依据
可以看出，各项费用的计算都有其具体的标准和依据，很多都与受诉法院所在地上一年度的相关统计数据（如职工平均工资、居民人均收入/支出等）挂钩。这意味着赔偿数额会因地域不同而存在差异。医疗费、交通费、住宿费、残疾辅助器具费等通常需要提供相应的票据作为凭证。误工费、护理费、残疾赔偿金、死亡赔偿金等则更多依赖于法律规定的计算方法和统计数据。
赔偿数额确定的考量因素
最终的赔偿总额并非简单地将上述项目相加。法院在确定具体赔偿数额时，还需要考虑几个重要因素：
- 医疗机构的过错程度：即鉴定结论中认定的原因力大小。如果医疗机构承担全部责任，则赔偿全部损失；如果承担主要、同等、次要或轻微责任，则按相应比例赔偿。
- 损害后果与患者原有疾病状况的关系：如果患者损害后果的发生，既有医疗过错的原因，也有患者自身疾病发展的原因，那么在确定赔偿责任时，会适当考虑患者自身因素，相应核减医疗机构的赔偿比例。
- 事故等级（如果进行了医疗事故鉴定）：虽然现在更多适用医疗损害责任，但如果经过了医疗事故鉴定，其认定的事故等级也会是考量因素之一。
特殊情况下的责任认定
多家医疗机构诊疗或涉及缺陷产品/血液
实践中，患者可能因同一伤病在多家医疗机构就诊后受到损害。此时，患者可以起诉部分或全部就诊的医疗机构。法院会根据各医疗机构的诊疗行为与损害后果之间的因果关系及过错程度，来确定各自应承担的责任比例。可能是按份责任，也可能构成共同侵权承担连带责任。
如果损害是由于使用了有缺陷的医疗产品（如药品、医疗器械）或者输入了不合格的血液造成的，情况会更复杂。患者可以同时起诉医疗机构、医疗产品的生产者、销售者、药品上市许可持有人或者血液提供机构。如果医疗产品存在缺陷，生产者、销售者等可能需要承担产品责任。如果医疗机构在使用过程中有过错（如明知产品有问题仍使用，或使用不当），也需承担相应责任。两者可能需要承担连带责任。责任承担后，内部可以根据各自的过错大小进行追偿。特别需要注意的是，如果生产者、销售者等明知产品存在缺陷仍生产、销售，造成患者严重损害的，患者还有权请求惩罚性赔偿。
未尽告知义务或紧急情况下的诊疗
医疗机构在实施手术、特殊检查、特殊治疗前，负有向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况的义务，并应取得患者或者其近亲属的书面同意，这就是知情同意原则。如果医疗机构未尽到该义务，造成患者损害的，应当承担赔偿责任。但如果仅仅是程序上的瑕疵，并未造成实际损害，患者仅以此为由请求赔偿，通常不会得到支持。
在抢救生命垂危的患者等紧急情况下，如果不能取得患者或者其近亲属意见（例如联系不上、近亲属拒给意见或意见不一等），医务人员经医疗机构负责人或者授权负责人批准立即实施相应医疗措施的，属于依法履行职责，即使结果不理想，医疗机构一般也不承担赔偿责任。但反之，如果医疗机构及其医务人员在这种紧急情况下怠于实施必要的救治措施而造成损害，则需要承担赔偿责任。
维权途径与诉讼时效
解决纠纷的三种主要方式
发生医疗损害争议后，通常有以下几种解决途径：
1.医患双方自行协商：这是最便捷、成本最低的方式。如果双方能就事实、责任和赔偿达成一致，可以签订书面和解协议。
2.申请行政调解：可以向医疗机构所在地的卫生健康行政部门（卫健委）提出调解申请。调解是在自愿、合法的基础上进行的，达成协议后制作调解书，具有一定的约束力。但如果调解不成或一方反悔，行政部门不再进行调解。
3.向人民法院提起诉讼：这是最终的、具有强制力的解决途径。通过诉讼程序，由法院依法作出判决。
此外，还可以寻求医疗纠纷人民调解委员会等第三方组织的调解。
关键的时间节点：诉讼时效
提起诉讼必须注意诉讼时效的规定。根据《民法典》第一百八十八条，向人民法院请求保护民事权利的诉讼时效期间为三年。对于医疗损害赔偿，这个三年的期限通常从权利人知道或者应当知道权利受到损害以及义务人之日起计算。
这里有两个关键点：知道或应当知道权利受到损害和知道义务人。对于一些伤害明显的，时效从伤害发生之日起算。但对于一些具有潜伏期、滞后性的损害（例如某些慢性感染、药物副作用等），可能在治疗结束后一段时间才显现出来。在这种情况下，诉讼时效从患者知道或应当知道损害事实（例如通过后续检查确诊）之日起计算。但是，法律也规定了一个最长保护期限，即从权利受到损害之日起超过二十年的，人民法院不予保护；有特殊情况的，人民法院可以根据权利人的申请决定延长。
因此，一旦意识到可能存在医疗损害，一定要及时咨询专业人士，并在法律规定的时效内采取行动，以免丧失胜诉权。
总而言之，处理医疗损害赔偿纠纷是一个涉及医学和法律双重专业知识的复杂过程。作为患者或家属，了解基本的法律规定、权利义务、维权流程和注意事项至关重要。在维权过程中，保持理性，依法收集和固定证据，选择合适的解决途径，并在必要时寻求专业律师的帮助，是有效维护自身合法权益的关键。希望以上梳理能为您提供一些有益的参考和指引。
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